Which one Short acting or Long acting for the acute symptomatic treatment of Obstructive Pulmonary Disease ?

 

درنگها و پیرنگهای کلینیکی

 

Primary Vs. Secondary Ventricular Fibrillation

 Ventricular Fibrillation (VF)  is the most frequent cause of death in myocardial infarction.

The primary Ventricular fibrillation is the VF that is occurring in less than 24 hours (before revascularization). This is accounting for 90% of all pre-hospital deaths in STEMI. The primary VF also can be appeared as so-called reperfusion arrhythmias after thrombolysis. Here the immediate defibrillation is the only first-choice treatment, not anti-arrhythmic drugs.

The secondary Ventricular fibrillation is the VF that is occurring in more than 24 hours (after revascularization which has a worse prognosis). It is mainly due to two factors whether remained anatomical arrhythmogenic substrate or as a result of heart failure. Here the first-choice treatment is anti-arrhythmic therapy or ICD implantation as soon as possible after 4 weeks, but, as a bridging therapy, the wearable defibrillator must be undertaken.

If the VF occurs after PCI with stent implantation, acute stent thrombosis must be considered which has a 50% mortality rate and in this scenario, the patients need re- catheterization.

If the VF occurs after 48 hours and acute stent thrombosis is ruled out in SCD- HeFT Study: not more effective than placebo and in NYHA class III patients even increase the mortality. This trial showed a lack of survival benefit for treatment with amiodarone vs. placebo in patients with LVEF ≤35%. Unlike sodium channel blockers, however, amiodarone can be used without increasing mortality in patients with HF.

Amiodarone has a broad spectrum of action that includes blockade of depolarizing sodium currents and potassium channels that conduct repolarizing currents; these actions may inhibit or terminate VAs by influencing automaticity and re-entry.

اولين دواى زرقى وقايوى ويروس ایچ. آی. وی. كه تاثير فوق العاده طولانى مدت دارد جواز استعمال يافت

اولين دواى زرقى وقايوى ويروس HIV كه تاثير فوق العاده طولانى مدت دارد توسط اداره دوا و غذاى امريكا جواز استعمال يافت.

اين دوا Cabotegravir ( كبوتيگراوير) نام دارد كه انزايم انتيگراز را به طور طولانى مدت نهى مى كند. دو دوز آغازى آن به فواصل يك ماه توصيه مى شود و دوز هاى تعقيبى آن هر دو ماه بعد قابل تطبيق است.

اين دستآورد يك آرزوى كهن خصوصاً براى پيشگيرى دكتوران و كارمندان صحى از مصابيت به ويروس HIV است كه در حين خدمات روزانه بدان معروض استند و همچنان كيفيت عرضه خدمات صحى را براى بيماران مصاب HIV بهبود مى بخشد.

برای مطالعه بیشتر بالای جمله انگلیسی زیرین کلیک کنید :

The FIRST injectable #HIV pre-exposure prophylaxis is now approved!

درود،

#دكتور_نبيل_پاكطين

٢١ دسامبر ٢٠٢١

طیف موثریت انتی بیوتیک ها در مراقبت های عاجل Antibiotic Susceptibilities in Intensive Care

موجوديت اين كارت در نزد هر داكتر و در هر مركز صحى مهم است، چون خلاصه اى يك بحث بزرگ انتى بيوتيك دريك تصوير مى باشد. و از سوى هم افغانستان استعمال كننده بى رويه وسيع ترين .ترين ادويه انتى بيوتيك است.

 

مثلاً با نگاه درين كارت متوجه مى شويد كه فلوروکوینولون چون موكسى فلوكساسين بالاى سيودموناز ها كار نمى كند بجز ازلوفلكساسين و سپروفلاكساسين .

همچنان برخلاف لوفلكساسين و سپروفلاكساسين،لوفلاكساسين بالاى برخى از انيروب ها موثر نيست.

ارگانيسم هاى توليد كننده ESBL يا انزايم هاى بيتا لاكتم با طيف وسيع توسط بعضى از باكترى ها توليد مى شوند كه اين انزايم مى تواند كه مواد فعال بسيارى از انتى بيوتيك ها را بشكند و در نتيجه آنرا بى اثر بسازد. حدود دوصد نوع متفاوت ازين انزايم ها وجود دارد. بناً اورگانيسم هاى حاوى ESBL بسيارى از انتى بيوتيك هاى معمول حاوى حلقه بيتالاكتم را بى اثر مى سازد؛ در همين حالكاربى پنيم معمولترين دواى انتخابى است: مخفف اورگانیزم های تولید کننده انزایم بیتالکتماز است که از قبیل :ESCHAPPM.  Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii,, Acinetobacter/Aeromonas,   Proteus Hafnia, Providencia & Morganella morganii

(mirabilisنه  ) 

براى C. difficile تنها ادويه ميترونيدازول و وانكومايسين مورد استعمال قرار بگيرد.

مترونيدازول عليه Peptostreptococcus موثر نيست.

تيكوپلانين عليه Enterococcus faecium موثر نيست.

جنتاميسين در استفاده مجرد آن عليه Staphylococcus aureus موثر نبوده بناء براى تحت پوشش قرار دادن آن بايد با يك بيتا-لكتم تركيب شود.

بخاطر افزايش غلظت حد اقل نهى كننده يا MIc سيفوريسكيم بايد براى تداوى Moraxellaزاستعمال نشود.

اگرچه سيفتازديم حاودى ديگر عمل هاى تاثيرگزار نيز مى باشد ولى بهتر است كه تنها عليه Pseudomonas ها استعمال شود.

و نكات بيشتر را از روى كارت جمع بندى نماييد.

احترام،

دکتور نبیل پاکطین 

مسولیت های صحی جهان در قبال افغانستان زیر حاکمیت طالبان! جهان باید چه گزینه های را برای مدیریت برای بحران صحت عامه افغانستان وصحت پناهجویان در از خارج افغانستان به کار ببرد؟ نظام صحت عامه حاکمیت افغانستان کمک شود، نشود و یا راه سومی در کار است ؟

ترجمه : دکتر نبیل پاکطین

  

تصرف ناگهانی قدرت بدست طالبان بحران قبلی وحشتناک انسانی را در افغانستان شدت بخشید. اگرچه رسانه های جهان در روند تخلیه از طریق میدان هوایی کابل ، سقوط حکومت اشرف غنی و پیشرفت طالبان متمرکز بودند، ولی این که  همه دغدغه ها چطور باعث بحران صحت عامه شد از توجه باز ماند. باوجود مواجهه با کوید19، نبود مصونیت غذایی ، فقر و  خشک سالی شدید، زیربنا های صحت عامه افغانستان به چالش های جدید مواجه شد به ویژه کمپاین ورود طالبان باعث شد که بیشتر از نیم میلیون نفوس افغانستان ، آنجا را ترک نمایند. بسیاری از کارمندان صحی مجبور به فرار از کشور شان شده ، و باقیمانده برای ماه ها معاش اخذ نکردند. بی ثباتی اقتصادی دسترسی به خدمات صحی و ادویه جات را مختل ساخته ولی با آنهم تحریک طالبان ادعای عرضه خدمات صحی را دارند.

زمانیکه طالبان در بین سالهای 1996- 2001 در افغانستان حکومت کردند، آنها کمترین علاقه ای را جهت بهبود عرضه خدمات صحی به خرج دادند، در مراجعه بیماران زن در 22 شفاخانه های کابل محدودیت وضع کردند و در یک شهر حاوی نفوس 1.5 میلیونی برای شهروندان سهولت ها و تجهیزات فقیر و  خیلی غیر معیاری و را در دسترس قرار دادند. به همین منوال مرگ و میر مادران به میزان قابل ملاحظه افزایش یافت چنانکه در سال 2000 این مرگ و میر به 1.450 در هر 100.000 خانم رسید که بالاترین رقم مرگ و میر را در جهان نماینده گی می کرد. تا زمان برگشت دوباره شان در ماه اگست سال 2021 بازهم طالبان به نحوی بالای گشت و گذار خانم ها محدودیت های را وضع کردند که این روحیه به نوبه ای خود دسترسی بیماران را به مراقبت های صحی از یک سو و از سوی دیگر این محدودیت ها مراکز صحی را از نگاه تعداد کمتر کارمندان صحی به مخاطره مواجه ساخته است. هرچند سخنان و طرز خطابه های طالبان نسبت به قبل خفیفاً تغییر نموده است اما هرگز صحت همه ای افغان ها به گونه مشهود اولویت شان نیست.

حالا باید جوامع بین الملل کدام اقدامات را جهت پیشگیری ازوقوع بیشتر فاجعه صحی در افغانستان زیر نظر بگیرد؟
اولین قدم بایستی این باشد که  شناخت پیشرفت در عرضه خدمات صحی ممکن است یا نه. گفتنی است که از اثر بحران های 40 سال گذشته زیر بنا های صحی افغانستان از رشد طولانی مدت و طبیعی آن بازمانده و به تحلیل رفته است، هرچند در دو دهه گذشته تلاش های فراوانی جهت ترمیم این کوتاهی ها اعمال شد. در سال 2018 دسترسی به عرضه خدمات صحی  در ظرف دوساعت به وسعت 87% نفوس کشور فراهم شده بود. در همن حال میزان مرگ و میر مادران به  638 مرگ و میر در هر 100.000 خانم در سال 2017 کاهش یافته بود و توقع حیات در حدود 10 سال برای هردو زنان و مردان افزایش یافته بود چنانه توقع حیات به 63 سال از سال 2007 تا سال 2017 رسیده بود. هرچند چالش ها  فراراه انتانات پولیو یا فلج کودکان دارای سوء تغذی کماکان وجود داشت ولی گاهشماری ارقام نشان می دهد بهبودی مستدام در مراقبت های صحی رونما گردیده بود. برگشت طالبان علناً به این دستآورد ها لطمه وارد نموده است. 

برای مطالعه بیشتر درپایین به دکمه ای  READ MORE     کلیک نمایید : 👇

Non–Vitamin K Antagonist Preferred in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Indication for Aspirin Therapy

Recent trials of patients with atrial fibrillation (AF) have convincingly shown that anticoagulation with non–vitamin K antagonists or so-called novel oral anticoagulants (NOACs) are at least as effective as oral vitamin K antagonism by warfarin in reducing the risk of cardioembolic stroke and systemic embolism, but with a lower risk of serious bleeding events, in particular, intracranial hemorrhage. 1

Trial results have been supported by large registry studies in broad populations. AF frequently occurs in patients with underlying heart disease entities. In fact, up to one-third of all patients with AF have an underlying stable coronary artery disease, undergo coronary stenting, or will develop an acute coronary syndrome necessitating treatment with single- or 2-antiplatelet agents. 

 The intersection between the 2 disease entities, AF and coronary artery disease, has gained a lot of attention and clinical and scientific interest recently. In patients with a recent acute coronary syndrome or stent procedure with or without AF, dual-antiplatelet therapy has been advocated to protect patients from stent thrombosis and recurrent ischemic events. However, adding anticoagulation for stroke prevention on top of antiplatelet therapy may increase the risk of severe or life-threatening bleeding complications to a degree that the net clinical benefit may get lost.

 International clinical guideline committees have therefore recommended the shortest possible duration of triple therapy with dual-antiplatelet therapy in addition to anticoagulation. Recently, new treatment alternatives with apixaban 2 or rivaroxaban 3 in addition to single-antiplatelet therapy with a P2Y12 receptor inhibitor have been shown to be safer than triple therapy with 2 antiplatelet agents in addition to warfarin.

 However, no trial so far has had a sufficiently large sample size to evaluate the efficacy of such a strategy. More evidence is needed to understand the optimal combination of anticoagulation and antiplatelet therapy to reduce the risk of cardioembolic stroke, the risk of systemic embolism from AF, and, at the same time, the risk of stent-related and spontaneous coronary ischemic events with an acceptable bleeding risk.

Recently, in patients with stable atherosclerotic disease but without AF, a dual-pathway inhibition with very-low-dose rivaroxaban in combination with low-dose aspirin has been shown to reduce ischemic events with an acceptable bleeding risk in comparison with low-dose aspirin alone. 4

In light of the ongoing clinical and scientific uncertainty about the optimal treatment of patients with AF and also a clinical indication for antiplatelet therapy, and the new interest in dual-pathway inhibition, as well, the meta-analysis by Bennaghmouch et al 5 in this issue of Circulation adds a new piece to the jigsaw puzzle of understanding the complex interaction between atherothrombosis/stent thrombosis in coronary arteries and stroke or systemic embolism resulting from cardiac thromboembolism, necessitating the inhibition of platelet activation, and coagulation, as well. 

The authors report the results of a very well conducted meta-analysis including patients with AF on aspirin and randomly assigned to either a vitamin K antagonist or a NOAC. In the 4 major, randomized trials of different NOACs in patients with AF almost 22 000 (30%) patients were noted as receiving aspirin therapy. In these patients, NOAC in comparison with vitamin K antagonist was associated with a consistent benefit with a 20% lower risk for stroke or systemic embolism, 15% lower risk of vascular death, no significant difference in ischemic stroke, but a numerically lower risk of major bleeding and a highly significant 60% lower risk of intracranial hemorrhage.

 These data support the guideline recommendations to always favor NOAC over vitamin K antagonist, but, in particular, in patients at high bleeding risk, also including patients with concomitant aspirin therapy. 6 It is interesting to note that the risk of myocardial infarction was numerically higher with NOAC versus vitamin K antagonist, although with a very low absolute risk in both groups. This finding indicates a need for further research on the optimal antithrombotic strategies in patients with AF who have had a recent myocardial infarction or are at high risk for stent thrombosis and recurrent infarction.

As with all meta-analyses, this analysis also has multiple inherent limitations that are appropriately acknowledged by the authors. One of the most important limitations is the lack of information about the duration and net exposure of aspirin during the anticoagulation treatment period.

 Other important limitations are the lack information about other platelet inhibitors and if there are differences between different types of NOACs or different doses. It is important to note that the study does not provide any information about whether aspirin in itself is needed or provides any benefit in addition to oral anticoagulation. 

Furthermore, the study does not provide any direct insights in the treatment of patients with AF in combination with a recent acute coronary syndrome or stent procedure requiring an initial phase of dual-antiplatelet therapy. It is unlikely that any dedicated large-scale randomized trial will be performed in this patient population, and, thus, a study-level meta-analysis is the best evidence that can be generated. 

The present meta-analysis provides us with clinically important information that, in patients with a clinical indication for aspirin because of stable coronary artery disease, anticoagulation with a non–vitamin K antagonist may be more effective than a vitamin K antagonist with warfarin and have a lower risk of intracranial bleeding.

Reference

Click Here