آيا قلب انسان ها بعد از حملات قلبى قابل ترميم اند؟ پس قلب كدام موجودات بعد از آسيب هاى عضلات قلب قابل ترميم مى باشد؟

قبلاً تحقيقات نشان داده بود كه آسیب قلبی در پستانداران و دوزیستان ( amphibians ) به طور معمول منجر به ایجاد اسکار با حداقل بازسازی عضله قلب می شود، اما اين موضوع در همه موارد صادق نيست.

برای سال‌ها فكر مى شد كه  کاردیومیوسیت‌های ( حجرات عضلى قلبى ) پستانداران و انسان‌های پس از تولد قدرت «تمایز نهایی» دارند و در مرحله G0 سيكل حجروى در طول زندگی مهار می‌شوند. این فرض چندین سال پیش توسط "برگمان" تغییر کرد، که تاریخ‌گذاری 14C را اعمال کرد و ثابت کرد که وقوع نوسازی کاردیومیوسیت در قلب انسان، با سويه سالانه به تدریج با افزایش سن از 1٪ در 20 سالگی به 0.4٪ در سن 75 سالگی کاهش می یابد.  اين شواهد ثابت مى سازد كه ظرفیت بازسازی و تکثیر قلب بزرگسالان هنوز نمی تواند از دست دادن انبوه کاردیومیوسیت ها را بعد از يك حمله قلبى جبران کند.

در انسانها به دلیل قابلیت تکثیر بسیار کم کاردیومیوسیت های بالغ، بازسازی بافت قلب بسیار محدود است، در حالی که تشکیل اسکار در محل های آسیب دیده رخ می دهد که منجر به بازسازی نسبتاً معاوضوى ساختمانى قلب و در نتیجه کاهش انقباض و عملکرد قلب می شود. در شرایط شدید، این حوادث به تدریج منجر به نارسایی قلبی می شود که مرحله پایانی همه بیماری های قلبی است. 

قلب پستانداران یک اندام پس از میتوزی با ظرفیت بسیار کم برای بازسازی شناخته شده است. هنگامی که قلب دچار آسیب هایی مانند حملات قلبى (  انفاركشن میوکارد (MI) ) می شود، معمولاً منجر به از دست دادن میلیاردها کاردیومیوسیت ( حجرات عضلى قلب)  و همچنین آسیب به عروق محیطی در میوکارد ایسکمیک می شود. 

تحقيقات نشان مى دهند  که گورخرماهی يا ( zebrafish ) قادر است كه پس از قطع تا 20 درصد بطن قلب  خودرا در عرض 2 ماه  بازسازی کند. آسیب منجر به تشکیل لخته فیبرینی اولیه می شود که 7 تا 9 روز پس از آسیب باقی می ماند . این لخته فیبرین با کاردیومیوسیت های جدید در هفته های بعد جایگزین می شود. 

همچنان نشان داده شده است که موش های نوزاد پس از برداشتن نوك قلب ( ذروه)  در فرآیندی مشابه آنچه در گورخرماهی بزرگسال مشاهده شده، بازسازی می شوند، اما نه به سرعت و عموميت پذيرى مثل گورخرماهی ها. 

در #نتيجه بايد گفت كه تا حال تحقيقات طبى  درين فكر بودند كه قلب به خودى خود بعد از آسيب هاى قلبى تا حدى قابل ترميم است و از اينرو به تعقيب حملات قلبى بعضى دارو ها  را مثل بيتابلاكر ها و نهى كنندگان ACE و ARB ها و ديگر ادويه جات مطرح شده كه گويا در ترميم خيلى نسبى قلب و جلوگيرى از وسعت تخريب كمك خواهد كرد مورد تحقيق قرار داده بودند. 

ولى اين دارو ها بجز از اينكه در كنترول اعراض نارسايى قلبى كمكى كند متاسفانه در ترميم هيچ نقشى ندارند. تا حال بجز از پيوند حجرات بنيادى كه هنوز هم به بلوغ صنعتى اش  نرسيده است متاسفانه هيچ تداوى دارويى مطرح و شناخته شده نمى تواند كه عضله قلب را بعد از آسيب آن ترميم كند. مگر اينكه الى ساعات وقت تر حملات قلبى ( زير ١٢ ساعت) شخص مصاب حمله قلبى به تداوى نجات عضلات قلبى  خود رسيده باشد.  

با مهر، 

نوشته از : 

#دكتور_نبيل_پاكطين

آيا ميدانيد كه بزرگترين پروتين در جهان در كجا موقعيت دارد؟

  بزرگترين پروتين در جهان در بدن انسان در عضلات بنام Titin ( تيتين) وجود دارد. تيتين براى عضلات خاصيت ايلاستيك ( لاشتِك) را مى دهد كه باز و بسته شوند. 

💥تيتين با وزن ماليكولى 3 میلیون دالتون متشکل از یک زنجیره پیوسته با طول 27000 تا  35000 امينو اسيد است كه  20 تا 50 برابر بزرگتر ازيك پروتئین با اندازه متوسط ​​مى باشد . 

💥نام آن از خدايگان عظيم الجثه يونانى" تيتان " مشتق شده است ولى برعكس آنها نه تنها در بزرگى بلكه تيتين در قوت عمل بهتر از تيتان ها عمل مى كند. هر ماليكول آن به اندازه يك مايكرومتر منبسط شده كه منحيث يك سپرنگ در زير مايكروسكوپ نقش بازى مى كنند. 

💥در قلب اين ماليكول ها خيلى نقش مهم را در انقباض ( سيستولى ) و انبساط ( دياستولى) دارند. هر واحد عضله قلبى با خاصيت ايلاستيكى به حدى كه گنجايش  دارد براى قلب اجازه مى دهد كه بايد مملو از خون شود و به سويه نارمل انبساط برسد . اين خاصيت را براى هر عضله  تيتين ها مى دهد و پس دوباره اجازه مى دهد كه با استفاده از انرژى دخيره شده در حين انقباض مثل يك ايلاستيك عمل كنند. نقض در اين پروتين باعث اختلال عضله قلبى زير نام كارديومايوپتى مى شود.

💥درين اواخر فرگمنت هاى N تيتن را مى توان در ادرار بيماران وخيم در طبابت عاجل ( ICU) ديد، كه بيانگر عواقب وخيم در بيماران مى باشند. 

💥در نزد بيماران با اتروفى عضلى  مى تواند پيمايش تيتن يك شاخص خوب باشد، خصوصاً در نزد بيماران اتروفى عضلى از اثر فاقگى، بيمارى هاى وخيم و بيماران با مشكلات تنفسى و اتروفى ديافرام در زير ونتلاتور. 

💥همچنان نه تنها در اختلالات ساختارى عضلى بلكه در مشكلات ژنيتيك عضلى ( ديستروفى هاى عضلى) مى تواند كه سويه تيتين تا ٧٠٠ مرتبه بيشتر از حد نارمل آن در  ادرار رونما گردد. 

با مهر

#دكتور_نبيل_پاكطين

چرس نامه : بخش دوم

🌱چرس/ سبزك/ حشيش/ ماريجوانا

بنابر تقاضاى مكرر متقاضيان، اينك مرورى به ماده زير نام چرس را كه طى حدود هزار سال مبنى بر تاريخ مكتوب در خطه كه امروز زير نام افغانستان است مورد مباحثه بوده است و در ادبيات مولانا حلال الدين محمد بلخى زير نام " سبزك" يا شده است به بحث. مى گيريم . تاكيد موكد و موضع گيرى مفرط و عقيدتى علاقمندان بيانگر ترويج شايع استعمال اين ماده در افغانستان است.در ادبيات حسن صباح بنام حشيش و حشاشيون كه فداييان الموت دربار  شان را با اين ماده معتاد ميكرد و بعد ايشان را وادار به حملات انتحارى ميكرد نيز ذكر بعمل آمده است؛ مثلاً مشهور ترين اين حملات انتحارى معتادين چرس در عصر سلجوقى ها حمله به نظام الملك را در راه  و فخر رازى را در مسجد بعد از خطبه نام بُرد.  از همين رو واژه اساسيناسيون يا ترور / انتحار   از نام اين ماده  مشتق شده است كه ريشه آن حشاشيون و يا به اصطلاح امروز چرسيان بوده است… كه حشاشيون به اصطلاح غربى آن اساسيناسيون تغيير شكل داده است..

علاقمندان كه بخش اول اين مقاله را نخوانده اند مى توانند در لينك زيرين آنرا پيگيرى نمايند. 

https://jameghor.com/article/چرسنامه/

👈چرس یک ماده روان‌گردان است که از خشک کردن برگ‌ها و گل‌دهی چندین گونه گیاه شاهدانه تولید می‌شود. حاوی چندین کانابینوئید درون زا است که مورد مطالعه ترین آنها ترانس Δ1- تتراهیدروکانابینول (Δ-9-THC) است. اين انحطاط روانى را اشخاص استعمال كننده آن بنام نشه باد مى كنند. گوشه نشينى و افسردگى ناشى از انحطاط اين ماده كه عوارض جانبى معمول  آن است يكى از خصوصيات نشه و ضرب المثل هاى است كه مثلاً چرس شخص را گوشه نشين و چُرتى مى سازد . برخلاف سايرمواد نشه آورتصفيه آن از دوران خون غير ثابت و ناپايدار بوده و حتى هفته ها طول مى كشد تا از خون تصفيه شود و به همين رو در بسيارى از كشور ها الى تصفيه كامل  آن از خون شخص راننده كه چرس را مصرف كرده باشداجازه رانندگى ندارد. 

‏THC جزء فعال چرس است که مسئول خواص روانگردان آن است. همچنین دارای اثرات سمپاتومیمتیک است که با عوارض جانبی قلبی عروقی مرتبط است. کانابینوئیدهای موجود در چرس اثرات خود را با اتصال به دو آخذه کانابینوئید اعمال می کنند: آخذه کانابینوئید 1 (CB1) و آخذه کانابینوئید 2 (CB2). 

‏CB1 و CB2 هر دو متعلق به یک ابرخانواده آخذه ‌های متابوتروپیک همراه با پروتئین G هستند. آخذه ‌های CB1 عمدتاً در نيورون‌های مغز یافت می‌شوند، در حالی که آخذه ‌های CB2 در حجرات معافيتى، حجرات عضلات صاف عروق و مایوسیت‌های قلبی وجود دارند.

تأثیر كشيدن چرس به گونه سگرت  بر سیستم قلبی عروقی در داوطلبان سالم مورد مطالعه قرار گرفته است. مصرف چرس منجر به افزایش ضربان نبض (در نتیجه افزایش تقاضای آكسيجن میوکارد) و تغییرات الکتروکاردیوگرافی مختلف، مانند ناهنجاری‌های موج P، و همچنین ناهنجاری‌های غیراختصاصی ST و T در مدت کوتاهی پس از مصرف مى شده است.

 این اثرات را توسط دارو هاى  بيتابلاكر مى توان نهى كرد .

عوارض قلبی عروقی و بسیاری از عوارض جانبی دیگر باعث شد که جراح عمومی ایالات متحده بیش از چهار دهه پیش هشداری در مورد سمیت قلبی مصرف چرس صادر کند. 

با وجود آن، و با وجود قوانین دولت آمريكا که مصرف چرس را غیرقانونی اعلام می کند، بسیاری از ایالت های ایالات متحده استفاده از چرس را برای مقاصد تفریحی قانونی کرده اند. تا اوایل سال 2021، 16 ایالت و ناحیه کلمبیا این دارو را برای چنین اهداف تفریحی ( نه طبى ) قانونی کردند و 36 ایالت به اضافه منطقه کلمبیا استفاده از چرس طبى را قانونی کردند. 

هرچند مضرات چرس از نظر طبابت مبنى بر شواهد خيلى زياد است كه هيچ نوع فايده اى را شامل نمي شود ولى این مقاله  بر روی اثرات گزارش شده قلبی عروقی مختلف مصرف چرس  تمرکز دارد.

 لازم به ذکر است که تحقيقات طبى  فعلی بر اساس ارتباط زمانی بین مصرف چرس و افزایش حوادث قلبی عروقی است و مصونيت چرس از نظر طبابت مبنى بر شواهد علمى  در مطالعات کنترل شده موثق تا  حال  ارزیابی نشده است.

بى نظمى هاى قلبى : 

١- آریتمی های دهلیزی قلبى:

 آریتمی های دهلیزی مختلفی به دنبال مصرف چوس گزارش شده است. هر دو تاکی کاردی و برادی کاردی سینوسی پس از مصرف این ماده گزارش شده است. بیماران اغلب نسبتاً جوان، بدون عوامل خطر شناخته شده بودند، و آریتمی های دهلیزی به طور موقت با مصرف چرس مرتبط بوده است. شایع ترین آریتمی دهلیزی گزارش شده فبريليشن دهليزى بوده که در 26فيصد موارد منتشر شده گزارش شده است.

٢- آریتمی های بطينى: 

 آریتمی های بطينى، مانند ضربان زودرس بطينى ( PVC)  و تاکی کاردی بطينى، گزارش شده است که در افراد به دنبال مصرف چرس رخ می دهد. نویسندگان یک مورد سنکوپ را پس از چرس گزارش کردند که با تاکی کاردی بطينى تنبيه شده در طول مطالعه الکتروفیزیولوژی و نبود جریان مجدد خون  ( در رگهاى قلبى) در طی آنجيوگرافى عروق كرونر توام بوده است.پس از اینکه بیمار مصرف چرس را متوقف کرد، جریان مجدد احيا شد و تاکی کاردی بطينى دیگر قابل تنبيه نبود. 

ابوک و همکارانش میزان مرگ و میر منتسب به سیستم قلبی عروقی را در ایالاتی که چرس را قانونی کرده بودند مورد مطالعه قرار دادند. آنها میزان مرگ و میر را قبل و بعد از قانونی کردن چرس مقایسه کردند. 

افزایش قابل توجهی در میزان مرگ و میر پس از قانونی شدن چرس وجود داشت که در مردان بارزتر بود. مشخص نیست که آیا این مشاهدات ثانویه به آریتمی های بطينى، بیماری عروق کرونر یا علل دیگرمرتبط بوده است يا خير. گزارش های دیگر مرگ ناگهانی قلبی را به دنبال مصرف چرس و همچنین مصرف کانابینوئیدهای مصنوعی توصیف کردند.

حملات قلبى 

 استنشاق چرس علاوه بر ایجاد رادیکال‌های فعال اكسبجن، اختلال عملکرد اندوتلیال و تأثیر بر پلاتليت‌های انسان، باعث افزایش نیاز به اكسيجن میوکارد می‌شود. بیشتر گزارش‌ها به شدت افزایش بروز سندرم‌های کرونری حاد را به دنبال مصرف چرس نشان می‌دهند. بیماران معمولاً جوان‌تر هستند و هیچ فاکتور خطر مهم دیگری برای ایجاد حملات قلبى ندارند. آنجيوگرافى در حین ارائه MI با ارتفاع قطعه ST، ترومبوز کرونر را در شریان‌های کرونر طبیعی یا در محل‌هایی در شریان‌های آترواسکلروتیک خفیف نشان داد. برخی از موارد دارای عروق کرونر اپی کاردیال طبیعی و بدون جریان مجدد عروق کرونر بودند. کلرادو یکی از ایالت های نخستين بود که مصرف چرس را قانونی کرد. بررسی سوابق بخش عاجل در کلرادو افزایش حوادث قلبی عروقی را به دنبال قانونی شدن استفاده تفریحی چرس نشان مى دهد. در گزارشی از فرانسه، افزایش بیمارانی که به دنبال مصرف چرس به بخش عاجل مراجعه کردند، مشاهده شده است. در مقایسه با افراد غیر مصرف کننده که با عوارض قلبی عروقی مشابهی مواجه شدند، 25 درصد افزایش مرگ و میر در افرادی که مصرف کننده چرس بودند مشاهده شده است. 

افزایش مصرف چرس در ایالات متحده و در واقع در بسیاری از کشورهای دیگر در سراسر جهان، و ظهور گیاهان قوی تر چرس و کانابینوئیدهای مصنوعی به وضوح این مشکل را تشدید می کند. 

مطالعه ای با استفاده از سوابق شفاخانه اى از نمونه ملی بستری در ایالات متحده نشان داد که تعداد مصرف کنندگان چرس که با حوادث حاد قلبی عروقی بستری شده بودند، افزایش یافته است. با این حال، با وجوديكه اكثر گزارش ها در مورد چرس متفق القول است، اما بعضى از  گزارش ها رابطه ای بین مصرف چرس و حوادث قلبی عروقی را نشان نمی دهند. یک پیگیری طولانی مدت از مطالعه CARDIA، مصرف کنندگان  چرس را به مدت 25 سال دنبال کرد. نه استفاده اخیر و نه مصرف تجمعی چرس در طول زندگی با افزایش بروز حوادث قلبی عروقی مرتبط نبود. اما اين تحقيقات چون تحقيقات مشاهدوى است نه مداخلوى مضرات را نمى توانند رد و يا صد فيصد قبول كنند براى تثبيت علمى تر مسئله ايجاب مى نمايد كه بايد تحقيقات مداخلوى تو روى دست گرفته شود.

رویدادهای عصبی مصرف چرس

 اين ماده ممكن است منجر به اختلال عملکرد شناختی، مشکلات ارفتارى و اختلالات توجه حافظه شود. علاوه بر این، گزارش هایی از سکته های مغزی ایسکمیک و به ندرت سکته های هيموراجيك گزارش شده است. 

حملات ایسکمیک گذرا نیز گزارش شده است. مکانیسم چنین حوادثی به خوبی مشخص نشده است، اما احتمالاً شبیه به رویدادهای ایسکمیک قلبی است. داده‌های سیستم نظارت بر عوامل خطر رفتاری نشان می‌دهد که استفاده از چرس برای مقاصد درمانی و تفریحی منجر به افزایش بروز سکته مغزی در بزرگسالان جوان با مصرف اخیر می‌شود.

 احتمال وقوع سکته مغزی در افرادی که به طور مکرر از اين ماده استفاده می‌کردند در مقایسه با افرادی که فقط گهگاهی از این ماده استفاده می‌کردند بيشتر درين تحقيق افزایش را نشان مى دهد. 

👈 اما خطا در كجاست؟ چرا مضرات را با فوايد  به اشتباه و حتى به غلط مى گيريم، بيايد يك زاغ را چهل زاغ نسازيم…. 

اگر كسى گفت داروى استحصال شده طبى به شكل روغن تا حدودى مفيد است بدين معنى نيست كه سگرتى چرس و يا چلم چرس را به حدى استعمال كنيم كه شش و دماغ مان را فلج بسازيم و بگوييم چرس مفيد است …. 

در افغانستان خطرناكترين پديده ، پديده هوادارى برخواسته از نادانى مسئله است كه به اقرب احتمال به عنعنه و باور هاى خيلى شديد و افراطى مبدل مى شود..

… اما روغن کانابیدیول 

 روغن کانابیدیول (CBD) محصولی است که از گیاه شاهدانه ساتیوا مشتق شده است. CBD یکی دیگر از اجزای پروسس شده طبى چرس است، اما فاقد اثر روانگردان THC ميباشد!!!

اثر مطلوبی به عنوان مسکن، ضد التهاب و تسکین اضطراب دارد. هیچ عارضه جانبی قلبی در طول استفاده از روغن‌های CBD مشاهده نشده است، و گزارش‌هایی وجود دارد که ممکن است فشار خون ناشی از استراحت و استرس را کاهش دهد. اما هيچكدام اين گزارش ها ، تحقيق موثق نيستند و جاى تحقيقات مداخلوى را گرفته نميتوانند. حالا اين به اين معنى نيست كه چرس مفيد است… داكتر كه منحيث ماده مفيد الى تاريخ حال چرس غير پروسس شده طبى و روغنى آن را منحيث ماده مفيد معرفى مى كند به احمتال اقرب از روند ها و روبكرد هاى علمى بى خبر است. 

اگر يك شخص براى بيمار سرطانى منحيث آخرين رويكرد، در حاليكه همه رويكرد هاى موثق و متعارف طبى جهت تسكين درد ناكام شده است، آنرااستعمال مى كند بدين معنى نيست كه چرس جزو خط اول تداوى تسكينى و مفيد است و يا اين به معنى مشروعيت بخشيدن ماده بنام چرس است. 

ادامه دارد…

تاليف و ترجمه: دكتور نبيل پاكطين

ماخذ: 

1- UpToDate 2022.

2-Rezkalla  S,  Kloner RA.  Cardiovascular effects  of marijuana.  Trends Cardiovasc Med. 2019;29:403–407.  

3-Kariyanna  PT, Wengrofsky  P, Jayarangaiah A, et al. Marijuana and cardiac arrhythmias: a scoping study. Int J Clin Res  Trials. 2019;4:132.  

4-Adegbala  O,  Adejumo AC,  Olakanmi O,  et al.  Relation of cannabis use and atrial fibrillation among patients hospitalized for heart failure. Am J Cardiol. 2018;122:129–134.   

5- Rezkalla  S, Stankowski R, Kloner RA. Cardiovascular effects of marijuana. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2016;21:452–455.  

6- Abouk  R, Adams  S. Examining the relationship between medical cannabis laws and cardiovascular deaths in the US. Int J Drug Policy. 2018;53:1–7.  

7- Drummer  OH, Gerostamoulos D, Woodford  NW. Cannabis as a cause of death: a review. Forensic Sci Int. 2019;298:298–306.  

8- Roberts  BA.  Legalized cannabis in Colorado emergency departments:  a cautionary review of negative health and safety effects. West J Emerg Med. 2019;20:557‐572.  

9-Reis  JP, Auer  R, Bancks MP, et al. Cumulative lifetime marijuana use and incident cardiovascular disease in middle age:  the Coronary  Artery Risk Development in Young  Adults (CARDIA) study. Am J Public Health. 2017;107:601‐606.  

10-  Parekh T, Pemmasani S, Desai R. Marijuana use among young adults (18–44 Years of age) and risk of stroke: a behavioral risk factor surveillance system survey analysis. Stroke. 2020;51:308–310.  

11- Sultan  SR, O’Sullivan SE, England TJ. The effects of acute and sustained cannabidiol dosing for seven days on the haemodynamics in healthy men: a randomised controlled trial. Br J Clin Pharmacol. 2020;86:1125‐1138.

Pericarditis Management in Pregnancy

 Quick Takes

• Pericarditis affects pregnant women similar to age-matched controls.
• Most cases of pericarditis during pregnancy can be managed medically with careful consideration of the impact of medications on the developing fetus.

Introduction

Pericarditis is an important medical problem that affects women of reproductive age. While the frequency of pericarditis in pregnancy is not known, pregnancy does not appear to impact the epidemiology or etiology of the disease. Based on case series in the literature, pericardial disease, including pericarditis, occurs with similar frequency in pregnant patients as in age-matched controls.^1,2 The evaluation of a pregnant woman with suspected pericarditis should be similar to the non-pregnant patient. Most cases of pericarditis in pregnancy, including recurrent, are idiopathic. The majority of cases can be managed medically. Treating pregnant women with pericarditis involves careful discussion of risks and benefits of different therapeutics to make patient-centered decisions regarding medical therapy. Timing of therapy and dosage of medication should be discussed as indications for therapy and choice of treatment may vary across gestational ages.

Table 1

Safety of medications pre-conception, during pregnancy, and while breastfeeding. Courtesy of Pryor K, Tartar L, Economy K, Weber B.

Management

The current evidence on management is limited, and no formal guidelines exist for the management of pericardial disease in pregnancy. Multiple case reports and several case series inform management of pericarditis in pregnancy. The largest study is a report of 21 pregnancies in 14 women with a history of recurrent idiopathic pericarditis.³ Another recent case series prospectively followed 12 pregnant women (14 pregnancies) with active pericarditis.⁴ Based on the data available from these and larger studies regarding medication use in pregnancy, the following approach is reasonable:

• Women with chronic pericarditis planning pregnancy should be counseled to achieve disease control ideally for 6 months prior to conception.
• Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are a cornerstone of management of pericarditis in pregnant women, in the first and second trimesters, but should be stopped before the third trimester to prevent premature closure of the ductus arteriosus.⁵ There is some controversy regarding periconception NSAID use. While some data say it is acceptable, others suggest it may be associated with impaired ovulation and higher rates of miscarriage.⁶ Patients attempting to conceive on NSAIDs should review their plan with their cardiologist and obstetrician-gynecologist to best assess the risks and benefits. Low dose aspirin may be continued throughout conception and into the postpartum period. NSAIDs are also compatible with breastfeeding. Ibuprofen is preferred due to reduced cross-placental transfer and shorter half-life.⁷ Non-selective NSAIDS are favored over the COX-2 selective agents given limited data in pregnancy and breastfeeding with the latter.^7,8
• Colchicine is an adjunctive therapy that decreases rates of recurrent pericarditis (an off label indication for use in the United States[US]), and may be beneficial given that recurrent pericarditis can be seen intra- and post-partum.³ Colchicine was previously flagged as a potential teratogen given its anti-mitotic properties and higher rates of both miscarriage and malformations in animal studies, albeit with doses substantially higher than those used in humans. However, in recent years, reassuring data have emerged supporting safety in pregnancy, predominantly from studies of Familial Mediterranean Fever, a condition frequently treated with chronic daily colchicine. Its safe use during conception, pregnancy and breastfeeding is supported by the 2020 American College of Rheumatology reproductive health guidelines.^8-10
• Restriction of strenuous physical activity while under treatment for pericarditis is recommended by both consensus groups in the US as well as the European Society of Cardiology. While evidence from studies is limited, activity restriction may decrease the risk of complications including the development of pericardial effusion, recurrent or refractory symptoms, or the progression to myocarditis.¹¹ Return to activity in pregnant patients can follow the same general guidelines applied to non-pregnant patients, which typically includes the gradual introduction of exercise once patients do not have evidence of activity disease (including normalization of inflammatory markers without fevers, and absence of pericardial effusion).^11,12

Management of Incessant/Recurrent/Refractory Pericarditis

• Glucocorticoids: Glucocorticoids are often effective when NSAIDs and colchicine have not adequately controlled symptoms and can be safely used during conception and pregnancy. Glucocorticoids should be nonfluorinated, typically prednisone or prednisolone, as their rapid metabolism limits fetal exposure. Prednisone, or equivalent, dosing should ideally be ≤20mg/day to limit trans-placental passage; this dose is also considered safe in breastfeeding.⁸ Women on high dose steroids may require stress dose steroids in labor.
• IL-1 receptor antagonists: In cases of recurrent/refractory pericarditis, there are insufficient data on the use of IL-1 receptor antagonists (IL-1Ra) during pregnancy to make a recommendation for use. Case reports and cohort studies, predominantly of patients with cryopyrin-associated periodic fever syndromes, are not able to address whether or not adverse outcomes are secondary to IL-1Ra or to pregnancy in the setting of underlying inflammatory disease. Given this ambiguity, these medications should be discontinued at conception and avoided throughout pregnancy.^13,14 While data in breastfeeding are limited, use during breastfeeding is conditionally recommended.^8,15
• Azathioprine, Intravenous Immunoglobulin (IVIG): Although evidence for benefit in pericarditis is limited, both azathioprine and IVIG are safe in pregnancy and breastfeeding.⁸
• Methotrexate, Mycophenolate Mofetil: While only rarely used to treat recurrent or refractory pericarditis outside of pregnancy, both methotrexate and mycophenolate mofetil (MMF) are contraindicated in pregnancy. Patients attempting conception should discontinue methotrexate 1-3 months prior to conception, and MMF at least 6 weeks prior to conception.⁸ Both medications should be avoided during breastfeeding.

Conclusion

Pericarditis can be safely and successfully treated during pregnancy and breastfeeding with a targeted approach. Appropriate care of women pre-conception, antepartum and postpartum is essential in optimizing maternal and fetal outcomes. Collaboration with a maternal fetal medicine specialist and a rheumatologist can be beneficial.

References

Katherine Pryor, MD; Laura Tartar, MD; Katherine Economy, MD; Brittany 

1. Serati L, Carnovale C, Maestroni S, et al. Management of acute and recurrent pericarditis in pregnancy. Panminerva Med 2021;63:276-87.
2. Brucato A, Imazio M, Curri S, Palmieri G, Trinchero R. Medical treatment of pericarditis during pregnancy. Int J Cardiol 2010;144:413-14.
3. Brucato A, Pluymaekers N, Tombetti E, et al. Management of idiopathic recurrent pericarditis during pregnancy. Int J Cardiol 2019;282:60-65.
4. Lotan D, Wasserstrum Y, Itelman E, Nir-Simchen M, Arad M, Kuperstein R. Management and outcome of acute and recurrent pericarditis during pregnancy. Eur Heart J 2020;41;ehaa9452157.
5. Koren G, Florescu A, Moldovan Costei A, Boskovic R, Moretti ME. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2006;40:824-29.
6. Li DK, Liu L, Odouli R. Exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study. BMJ 2003;327:368.
7. Birru Talabi M, Clowse MEB. Antirheumatic medications in pregnancy and breastfeeding. Curr Opin Rheumatol 2020;32:238-46.
8. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Rheumatol 2020;72:529-56.
9. Indraratna PL, Virk S, Gurram D, Day RO. Use of colchicine in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 2018;57:382-87.
10. Ben-Chetrit E, Scherrmann JM, Levy M. Colchicine in breast milk of patients with familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum 1996;39:1213-17.
11. Grant JK, Shah NP. The impact of physical activity on pericarditis. Curr Cardiol Rep 2021;23:150.
12. Shah N, Phelan DMJ. Physical Activity Recommendations in Patients With Acute Pericarditis. http://www.acc.org. Feb 09, 2017. Accessed 2/20/2022. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/02/09/07/24/physical-activity-recommendations-in-patients-with-acute-pericarditis.
13. Brien ME, Gaudreault V, Hughes K, Hayes DJL, Heazell AEP, Girard S. A systematic review of the safety of blocking the IL-1 system in human pregnancy. J Clin Med 2021;11:225.
14. Youngstein T, Hoffmann P, Gul A, et al. International multi-centre study of pregnancy outcomes with interleukin-1 inhibitors. Rheumatology (Oxford) 2017;56):2102-08.
15. Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet] (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/). 2021. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501871/. Accessed 02/20/2022.

The Increasing Role of Rhythm Control in Atrial Fibrillation

The  following are key points to remember about the increasing role of rhythm control in patients with atrial fibrillation (AF):

1. AF management comprises three main domains summarized in the “ABC” scheme of the 2020 European Society of Cardiology AF guidelines; these are “A” for anticoagulation/avoid stroke, “B” for better symptom control using rate and rhythm management, and “C” for therapy of concomitant cardiovascular conditions.
2. PIAF, AFFIRM, RACE, AF-CHF, STAF, and J-RHYTHM are the key trials that have shown few significant differences in important endpoints between rhythm- and rate-control strategies. In AFFIRM and RACE, there was a trend towards a higher mortality for rhythm control compared with rate control. As a result of these trials, treatment currently defaults to initial rate control, with rhythm control being reserved to improve symptoms that persist despite adequate rate control.
3. Antiarrhythmic drugs (AADs) approximately double the likelihood of maintaining sinus rhythm compared with no rhythm-control therapy. AF ablation (pulmonary vein isolation) has been shown to be more effective than AADs in maintaining sinus rhythm, including when used as first-line treatment for rhythm control, and with a good safety record (RAAFT, RAAFT-2, STOP AF, EARLY-AF, and CRYO-First trials). However, ablation should not be seen as a one-off curative treatment for AF.
4. The use of “upstream” therapies (such as mineralocorticoid receptor antagonists, angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, and sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors) has also been shown to be associated with improved maintenance of sinus rhythm.
5. Lifestyle adjustments such as weight loss, increased exercise, and the management of sleep apnea may also lead to reduction in AF burden.
6. Dronedarone is associated with a better safety profile and is thus supported as a first-line treatment option for rhythm management in some patient populations. The ATHENA trial showed that treatment with dronedarone reduced the risk of a primary outcome of hospitalization due to unexpected cardiovascular events or death from any cause compared with placebo.
7. In the CASTLE-AF trial, catheter ablation was associated with a reduced AF burden and an improved left ventricular ejection fraction compared with pharmacological treatment in patients with coexisting AF and heart failure.
8. The EAST-AFNET 4 study in patients with AF diagnosed within 12 months before altering the view on early rhythm control as a general treatment concept. The first primary outcome was a composite of death from cardiovascular causes, stroke (ischemic or hemorrhagic), or hospitalization with worsening heart failure or acute coronary syndrome, which was reduced by 21% in patients assigned to early rhythm control compared with usual care. The primary safety outcome was not different between randomized groups. Compared with those assigned to usual care, the occurrence of stroke was reduced by approximately one-third and total mortality was 16% lower in patients randomized to early rhythm control. These data showed a consistent beneficial effect of early rhythm control versus usual care, independent of whether the patient was symptomatic or asymptomatic. The use of amiodarone and dronedarone as AAD options in EAST-AFNET 4 and the availability of AF ablation in patients who failed AAD therapy may have contributed to this outcome given that they can be safely used in patients with structural heart disease.
9. Results from the ATTEST trial showed that early ablation as part of standard care was superior to AAD therapy alone in delaying progression from recurrent paroxysmal AF to persistent AF, with the effect apparent at 1 year of follow-up and maintained over 3 years.
10. There is an active search for more effective and safer AADs such as small conductance calcium-activated potassium (SK) channel inhibitors, TWIK-related acid-sensitive potassium channel (TASK-1) inhibitors, slow sodium channel inhibition and multichannel inhibitors, and alternative ablation approaches such as pulsed field ablation or electroporation.

ACC.

 

راهكار تطبيقات كلينيكى برای تشخیص و مدیریت بیماری چربى غیرالکلی کبد ( جگر) در مراقبت های اولیه و محیط های كلينيكى اندوكرينولوژى

   چربى كبد ( جگر) از يك تكيه كلام هميشه گى " برو خير است ، چربى جگر نارمل ميباشه" به يك علامه تخمين كننده التهاب كبد و يك حقيقت غير قابلانكار اما قابل تداوى و پيشگيرى مبدل شده است…

دو  اصطلاح در گفتمان چربى كبد فراموش مان نشود: 

١- اگر فقط كبد چربی دارید اما به كبد تا هنوز آسیبی نرسيده است، به این بیماری بیماری چربى كبد غیر الکلی يا  (NAFLD) می گویند. 

٢- اگر در کبد خود چربی و علائم التهاب و آسیب حجرات کبدی دارید، این بیماری استئاتوهپاتیت غیر الکلی يا  (NASH) نامیده می شود.

راهكار تطبيقات كلينيكى برای تشخیص و مدیریت بیماری چربى غیرالکلی کبد ( جگر) در مراقبت های اولیه و محیط های كلينيكى اندوكرينولوژى ..تازه به دست نشر رسيد، و حاوى حرف ها و دقيقه هاى جديد است…

چربى غير الكولى کبد ( جگر) یک مشکل عمده بهداشتى است که شيوع آن در آینده بدتر خواهد شد، زیرا ارتباط نزدیکی با اپیدمی های چاقی و دیابتنوع 2 دارد.اين دو بيمارى درجهان در حال افزايش است.

با توجه به این پیوند، متخصصان غدد و دكتوران مراقبت های اولیه در موقعیت آيديال برای شناسایی افراد در معرض خطر برای جلوگیری از ایجاد سیروزو بیماری های توامى هستند. 

در حالی که در حال حاضر هیچ دارویی تایید شده توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده برای درمان NAFLD در دسترس نیست، مدیریت اينببمارى  می تواند شامل تغییراتی در شیوه زندگی باشد که باعث کاهش انرژی و کاهش وزن می شود. 

در نظر گرفتن داروهای کاهش وزن، به ویژه آگونیست های گیرنده پپتید-1 شبه گلوکاگون؛ و جراحی چاقی، برای افراد مبتلا به چاقی، و همچنین برخی ازداروهای دیابت، مانند پیوگلیتازون و آگونیست های گیرنده پپتید-1 شبه گلوکاگون، برای افراد مبتلا به دیابت نوع 2 و NASH. 

مدیریت همچنین باید سلامت قلبی متابولیک را ارتقا دهد و افزایش خطر قلبی عروقی مرتبط با این بیماری پیچیده را کاهش دهد.

 

علامه پيكل هاوب چيست؟ سندروم ديسجنكشن انيولس مايترل چيست؟ و انواع پرولاپس هاى آريتموجنيك و خبيث پرولاپس دسام مايترل كدام اند؟

 همه ميدانيم كه پرولاپس دسام مايترل چيست ولى مفهوم جديد كه بنام علامه Pickelhaube يا كلاه دندانه دار پوليس جرمنى ياد ميشود درخور تامل

است. 

اين علامه بيانگر Annular Disjunction  مى باشد كه درآن حرف از 

Mitral پرولاپس بيشتر رفته و موضوع سندروم ديسجنكشن انيولس مايترل با 

 ،Systolic Curling  و Localized hypertrophy مطرح مى شود. اين همه دست به دست هم داده يك مايترل پرولاپس آريتموجنيك و بعد   خبيث دسام  را باعث مى شود. 

در حالت نارمل موجه S در داپلر نسجى زير ١٦ سانتى متر در ثانيه است. هرگاه  اين رقم بيشتر از ١٦ شود بنام سويه Strain مبالغوى قلمداد مى شود. 

اين حركات مبالغوى دسامى در نتيجه باعث تاثر عضلات پابيلرى شده كه باعث التهاب ، فبروز و تاسس سكار در قاعده بطين چپ، عضلات پاپيلرى و انساج هدايتى   پركينجى مى شود. 

ميكانيسم مطرح شده هم همانا آسيب مكرر به اين نواحى از سبب توسع سيستوليك  عضلات پاپيلرى و ديسموتيليتى آنى انيولوس دسام مايترل ( حلقهشدن و ضربان) و واكنش دياستوليك اندوكارديال قسمت هاى زايده دسام مايترل و كوردا ، مى باشد. 

اين عارضه نزد خانم هاى جوان در سنين قبل از مينوپاز در حد اكثر واقعات ديده مى شود. فكتور كه در پرولاپس دسام مايترل اين حوادث را مساعد مىسازد پرولاپس ميكزوماتوز هر دو دسام و ديسجنكشن انيولس دسام مايترل مى باشد. 

اين علامه Pickelhaube  نظر به انذار و انراع خود به دو بخش تقسيم مى شود: 

١- AMVP يعنى شكل آريتميك دسام مايترل كه در آن تنها تعداد محدود و حتى مكرر  از PVC هى ساده و مغلقديده مى شوند. 

٢- شكل دوم آن بنام MMVP يا شكل خبيث پرولاپس دسام مايترل است كه در آن آريتمى هاى مغلق با هجمات VT و VF بملاحظه رسيده كه باعث غشها و مرگ هاى آنى مى شود. مرگ هاى آنى از سبب اين عارضه مى تواند حتى در نبود ديگر اختلالات  توامى چون ريگورجيتيشن مايترل، عدم كفايهقلبى، و بيمارى هاى كرونرى واقع شوند.

پس در خلاصه مى توان گفت كه علامه Pickelhaube كه بيانگر سندروم ديسجنكش انيولس دسام مايترل است يك هلامه خطرناك در تشخيص نوعپرولاپس هاى آريتموجنيك و خبيث  دسام مايترل باشد. 

يك نكته را درينجا برايتان بازهم سواليه مى گذارم؟ 

شكل علامه Pickelhaube با پرولاپس ساده مايترل  را بدون مانور هاى داپلر نسجى يعنى موجوديت موجه S بيشتر از ١٦ سانتى متر در ثانيه را بدونبيوپسى و اتوپسى چطور از نظر يك رويكرد بديل ايكوكارديوگرافى ميتوان تشخيص داد؟ 

اين پاسخ جايزه دارد❗️