Identifying Best Practices to Improve In-Hospital Stroke Management

 

The following are key points to remember from this American Heart Association (AHA) Scientific Statement about acute stroke management in patients with in-hospital stroke:

1. Approximately 2-4% of patients with stroke have their event while hospitalized for another condition, with almost one half resulting from a vascular procedure.
2. Suspected stroke symptoms can be confounded by medications, metabolic encephalopathy, and comorbid conditions.
3. Time from symptom onset to stroke alert is delayed in in-hospital stroke.
4. All hospital staff should be empowered to activate stroke alerts in the inpatient setting.
5. Educating staff on the use of evidence-based rapid screening tools may improve accurate evaluation of patients suspected of in-hospital stroke.
6. Patients with suspected in-hospital stroke require acute management in accordance with current AHA/American Stroke Association treatment guidelines.
7. Hospitals unable to provide acute stroke treatment in the inpatient setting need to engage leadership, identify key barriers, and develop the appropriate pathways to facilitate and expedite necessary transfer to a higher level of care.
8. Regional stroke systems of care should include protocols and algorithms for transfer and treatment of patients with in-hospital stroke from spoke to hub hospitals.
9. Telemedicine should be considered for in-hospital stroke code evaluation when adequate, timely expertise is unavailable.
10. Optimizing response time and health care resource stewardship and improving adherence to consensus quality measures are key areas of emphasis for quality improvement.

 

Nouh A, Amin-Hanjani S, Furie KL, et al.

Citation:

Identifying Best Practices to Improve Evaluation and Management of In-Hospital Stroke: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2022;Feb 9:[Epub ahead of print].

 

Twitter: @DrNabilPaktin 

تبعيض جنسيتى عرضه خدمات صحى چيست؟ خدمات صحى آيينه فرهنگ و طرز نگرش يك جامعه است

نتايج عمل هاى جراحى  قلبى در نزد خانم ها بمقايسه مردان نسبتاً ناگوارتر است❗️

تحقيق كه توسط كالج قلبى امريكا در نزد خانم هاى كه زير عمل جراحى قلبى رفته اند و در ژورنال " دوران " به نشر رسيده است ، حاكى از آنست كهبمقايسه مردان،  خانم ها زمانى مورد عمل جراحى قلبى واقع مى شوند كه اعراض و علايم شان خيلى پيشرفته شود. مراقبت را كه در نتيجه اخذ مى كننداز نظر كيفيت خيلى پايين بوده و بعد از عمل جراحى از كيفيت پايينتر زندگى برخوردار مى باشند.

 

اكنون ثابت شده است كه خانم ها بمقايسه مردان دير تر مورد عمل جراحى قلبى قرار مى گيرند و از تبعات نه چندان خوب برخوردار مى شوند. عمدتاً اينبخاطريست كه خانم ها بمقايسه مردان به مراجع صحى  ديرتر راجع شده   يا اصلاً ارسال نمى شوند. تمام اين تعلل ها ناشى از آنست كه مشكلات خانمها در وهله هاى نخست مورد شناسايى قرار نگرفته و يا ريسك شان درست درك نمى شود. در تداوى شان محافظه كارى شده و مورد تبعيض رجعت دهىبه مراكز صحى براى  عرضه خدمات صحى قرار مى گيرند. 

رگهاى قلب خانم ها معمولاً كوچكتر است كه در آزمايش هاى تصويرى ( ايميجنگ) بندش هاى آن درست بملاحظه نميرسند. اين چالش تا كه باعث پيشرفتشديد بيمارى در نزد شان نشوند در ابتداء از مراقبت هاى  بايسته باز ميمانند. اين همه بخاطرى واقع مى شوند كه خانم ها به مقايسه مردان  كمتر و يادير تر به مراجع صحى راجع مى شوند. 

هرچند هنوز هم درد هاى قفسه سينه از جملات تظاهرات معمول است ولى اغلباً خانم ها با اعراض توامى نفس تنگى، دلبدى، تكان قلب ، درد هاى شكم وغش هاى ناموجه به مراكز صحى مراجعه مى كنند. نبايد از اين اعراض منحيث گمانه هاى بيمارى هاى قلبى چشم پوشى كرد و در  صورت بودن ايناعراض بايد كه بيمارى هاى قلبى عروقى در نزد خانم ها جستجو گردد. 

در تحقيقات كالج قلبى آمريكا نشان داده شده است كه تبعيض جنسيتى براى خانم ها در رويكرد هاى علوم مبانى و كلينيكى نيز وجود دارند. خانم ها درنهايت با بيمارى هاى پيشرفته قلبى وعايى از خاطرى تشخيص مى شوند كه كمتر مورد مراقبت ها قرار گرفته و به متخصصين قلبى راجع نمى شوند. 

تبعيضات جنسيتى در يك اجتماع به گونه گسترده در تظاهرات كلينيكى بيماران پديدار مى گردد و يا به عباره ديگر؛ اگر در مورد يك بيمار خانم تبعيضعرضه خدمات صحى ولو به گونه ناخودآگاه واقع مى شود بيانگر يك جامعه تبعيض آميز جنسيتى است. 

بايد فراموش نكنيم كه زن خودش يك مراقبت كننده فدا كار جامعه و خانواده هاست كه اول براى ديگران و بعد خودش تلاش مى ورزد. پس آنچه را كه ماامروز منحيث المجموع در ميدان طبابت و صحت مى بينيم بازتابگر نورم هاى فرهنگى و اجتماعى است و بس. 

#دكتور_نبيل_پاكطين 
٩ فبرورى ٢٠٢٢

Twitter: @Drnabilpaktin

2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic hear failure: the “ Ten Commandments “

 Quick Takes

• The ESC published guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure in 2021. This article summarizes the guidelines by identifying 10 key points in the treatment of heart failure with reduced ejection fraction.
• AHA/ACC Heart Failure Guidelines will be released later in 2022.

Using the European Society of Cardiology's (ESC) 2021"Ten Commandments" for the treatment of heart failure (HF) with reduced left ventricular ejection fraction (LVEF)1 provides a succinct summary treatment standard for clinicians. Treating patients with acute or chronic HF is complex, and the "Ten Commandments" highlights the most important components that should be considered, especially the use of medications and treatments. The use of the term "Commandments" in the title suggests that guidelines are not just suggestions, but standard of quality care. New American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) Heart Failure Guidelines will be released in 2022.

Some important takeaways from the ESC's "Ten Commandments" include:

1. Medications are the cornerstone to reducing mortality and HF hospitalizations for all patients with HF with reduced ejection fraction. ECS recommends an angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor neprilysin inhibitor, a beta-blocker, a mineralocorticoid receptor antagonist, and a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor.
2. Cardiac resynchronization therapy is recommended for patients with a left bundle branch block (LBBB) and QRS duration >150ms with an ejection fraction of <35% who are in normal sinus rhythm.
3. In patients with LVEF <35% an implantable cardioverter-defibrillator is recommended in cases with ischemic etiology and should be considered for those with non-ischemic cardiomyopathy.
4. Heart transplant is recommended in selected patients with advanced HF refractory to medical therapy. Mechanical circulatory support should be considered.
5. Treatment for acute HF should include treatment of underlying cause, diuretics, vasodilators, inotropes, vasopressors, short-term mechanical support, and renal replacement therapy.
6. A pre-discharge visit and early follow-up, at 1-2 weeks following discharge, is recommended to assess for signs of congestion, drug tolerance and start and/or up-titrate evidence-based therapies. 
7. Patients with HF should be periodically screened for anemia and iron deficiency. Intravenous iron supplementation with ferric carboxymaltose should be considered if the serum ferritin is <100 ng/mL or if the serum ferritin is 100–299 ng/mL.
8. Patients with atrial fibrillation that is associated with worsening symptoms should be considered for pulmonary vein isolation.
9. Patients with HF and secondary mitral regurgitation need to be evaluated for possible percutaneous edge-to-edge mitral valve repair.
10. Patients who are >65 years and increased left ventricular wall thickness should be screened for cardiac amyloidosis. Treatment with tafamidis is recommended for patients with New York Heart Association class I or II.

References

1. Adamo M, Gardner RS, McDonagh TA, Metra M. The "Ten Commandments" of the 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;Dec 18:[Epub ahead of print].

 

چرسنامه قسمت اول ? چطور چرس در نزد جوانان باعث افزايش واقعات حملات قلبى مى شود؟

درين اواخر بنابر علل بسيار حملات قلبى در نزد جوانان رو به افزايش است كه يك علت آن استفاده فراگير و روز افزون چرس است.

شما شنيده ايد كه يك سليبريتى، يك شخص مشهور سياسى، هنرى، ادبى و يا علمى بعد از مراسمى جان خود را به حق سپرده است و بعداً عده اى آنرا جنبه سياسى داده و برخى هم آنرا به علل مختلف ربط داده اند، در حاليكه در تاريخچه اى شان قبل از فوت ، استعمال چرس عملاً مشهود است.

طبابت جهان در حال دهل زدن به نفع استفاده طبى چرس است در حاليكه براى آن ده ها گزينه اى بديل بهتر وجود دارد كه ١٠٠ مراتبه در عرصه دارو درمانى بهتر از چرس عمل مى كند ولى سياسى شدن طبابت افق هاى توسعه طبابت را به بند بست كشيده است. نمونه مثال آنرا در مبارزه جهان عليه كرونا شاهد استيم و نمونه دوم آن الى سال هاى ٢٠٠٧ همجنس بازى در ليست كود هاى بيمارى روانى طبابت درج بود ولى با سياسى شدن مسئله ديگرى اين موضوع از ليست بيمارى هاى روانى منحيث يك تعدى حذف شد. چرس هم خارج از اين طرز نگرش نيست. اين بحث را سريال وار طى چند نوشته تعقيب ميكنم كه درين نوشته به طور خلاصه بالاى مبحث حملات قلبى ناشى از چرس مى پردازم:

١- به دلیل تغییر قوانین، چرس به راحتی در دسترس است و به طور معمول توسط میلیون ها نفر استفاده ویا سوء استفاده می شود. اثرات عصبی روانی چرس به خوبی شناخته شده است که شامل سندروم خستگی مزمن و پلی فجيا ( پر خوری) می شود که اینرا مردم به معنی نشه ویا اشتهای خوب به غلط غیر علمی تفسیر می کنند. البته تاثيرات كوتاه مدت خوشى كاذب هم دارد كه توسط تاثيرات خستگى ، كسالت و گنس شدن دراز مدت تعقيب مى شود كه بعداً در موردش بحث خواهيم داشت.

٢- حالات تاثيرات قلبی عروقی چرس بالکل مستند شده است. این می تواند باعث افزایش ضربان قلب شود که می تواند بین 20 تا 100 ضربان اضافى پس از سگرت کشیدن در نزد شخص استعمال كننده حادث شود که شروع آن در عرض 10 تا 30 دقیقه رخ می دهد. سایر اثرات عبارتند از افزايش فشار خون، افت فشار خون ارتواستاتیک و آریتمی قلبی (از جمله فیبریلیشن دهلیزی، فلوتر دهلیزی، و تاکی کاردی بطنی) می باشد.

٣- مطالعات مختلف رابطه بین چرس و اثرات کرونوتروپیک آن و همچنین اختلالات الکتریکی را نشان داده اند . چرس همچنان باعث حالات اسکیمی قلبی می شود که از جمله عوارض آنجین های ثابت، غیر ثابت و حملات قلبی را باعث می شود.

در سال 2001، میتلمن و همکارانش یک مطالعه شامل 3882 بیمار مبتلا به MI حاد قلب را نجام داد که در آن از بیماران در مورد مصرف چرس تا یک ساعت قبل از حملات قلبی سؤال کردند و دریافتند که خطر ابتلا به حملات قلبی در یک ساعت بلافاصله پس از مصرف چرس 4.8 برابر بیشتر از حد اوسط واقع می شود.

٤- دلايل زیادی در مورد اینکه چرا استفاده از چرس ممکن است حوادث ناگوار قلبی را تسریع کند وجود دارد. یکی از فرآیندهای فکری رایج این است که تتراهیدروکانابینول (THC) جزء فعال چرس، ممکن است بر فیزیولوژی قلب تاثیر بگذارد. THC با اثر بر روی گیرنده ( آخذه) های غشای کانابینوئیدی CB1 و CB2 عمل می کند. گیرنده‌های CB1 در مغز و بافت‌های محیطی مانند عضلات قلب، کبد، دستگاه هاضمه، اندوتلیوم عروقی و حجرات عضلات صاف عروقی یافت می‌شوند، در حالی که گیرنده‌های CB2 عمدتاً در حجرات معافیتی و حجرات اندوتلیال یافت می‌شوند. اینکه گیرنده های CB2 در حجرات سیستم معافیتی قرار دارد برخی با این اشتباه نادرست بر این فکر بوده اند که گویا چرس در هنگام شیوع ویروس کرونا سیستم معافیتی را تقویه می کند در حالیکه اين سوء تفاهم برای بسیاری از استعمال کننده گان آن صدمات خیلی سنگین وارد کرده است.

٥- یکی دیگر از مکانیسم های احتمالی انفاركشن میوکارد به عنوان عامل پدیده جریان آهسته کرونری (CSFP) شناخته می شود. این یک یافته آنجيوگرافيك است که به عنوان حرکت آهسته مواد رنگه در سراسر مجراى کرونری در نبود موجوديت تنگی شرايين کرونرى تعریف می شود . عوامل خطر اصلی برای CSFP عبارتند از دیابت، فشار خون بالا، چربی خون بالا و سگرت کشیدن.

٦- مکيانیزمی ديگرى که بوسیله آن اسپاسم ناشی از چرس منجر به برهنه شدن اندوتلیال در محل پلاک آترواسکلروتیک مستعد تنگی غير بندشى در واکنش به عوامل استرس‌زای همودینامیک می‌شود توسط محققين ديگر پیشنهاد شده‌است.

٧- همچنین شواهدی مبنی بر احتمال اسپاسم عروق کرونر در پاسخ به یک محرک آلرژیک وجود دارد. از چنین پدیده ای به عنوان سندروم کونیس یاد می شود كه در پاسخ به آنتی بیوتیک ها و همچنین سایر محرک ها بوجود مى آيد . نوع دوم سندروم کونیس در بیماران مبتلا به پلاک‌های آترواسکلروتیک از قبل وجود دارد که به دلیل پاسخ التهابی ناشی از آلرژن پاره می‌شوند و منجر به سندروم حاد کرونری می‌شوند.

٨- علل ديگر تاثيرات منفى چرس بالاى پلاتليت ها و چسپندگى خون است.

٩- دلتا 9-تتراهیدروکانابینول (THC)، ترکیب روانگردان اولیه در چرس، و آگونیست های کانابینوئید مرتبط با سیستم کانابینوئید اندوکانابینوئید از طریق دو گیرنده غشایی جفت شده با پروتئین G، CBR1 و CBR2، که به طور پراکنده در انساج و سیستم های اندام مختلف ارايه می شوند، تعامل مى نمايند. آخذه يا گيرنده CBR1 به شدت در سیستم عصبی مرکزی، محیطی و حسی خودكار توزیع شده است و هدف اصلی THC است، که واسطه اکثر اثرات قلبی عروقی از طریق فعال شدن سیستم عصبی سمپاتیک است، اما گیرنده‌های CBR1 نیز در میوکارد و اندوتلیوم عروقی قرار دارند، يعنى در سيستم قلبى وعايي ( قلب و رگ هاى بدن) كه مى توانند از آن طريق تاثيرات مستقيم هم داشته باشند.

١٠- نشان داده شده است که چرس خطر انفاركش میوکارد ( حملات قلبى) را در عرض 60 دقیقه پس از مصرف چرس تقریباً 5 برابر افزایش می دهد و خطر سالانه 1.5-3٪ را برای یک رویداد حاد قلبی وعايى ایجاد می کند. حملات قلبى مرتبط با چرس بیشتر در مردان جوان بدون سابقه قبلی بیماری شرايين كرونرى (CAD) و آنجيوگرافى نارمل كرونرى گزارش شده است.

بدين وسيله استعمال چرس يا حشيش باعث درد هاى قفس سينه، آنجين هاى پايدار و غير بايدار و انواع مختلف حملات قلبى مى شوند.

ادامه دارد…